健康保険組合のご案内
保険給付とは
健康保険では、被保険者とその家族（被扶養者）が業務・通勤災害以外で病気やケガをしたときに保険医療機関で受ける診療の自己負担以外の費用を負担したり、病気などで長期に会社を休んだ場合や出産や死亡したときに給付金を支給します。これを保険給付といいます。
現物給付と現金給付
保険給付には、保険医療機関で治療そのものを給付する方法（現物給付）と、法律で定められた一定額を支給する方法（現金給付）の2つの方法があります。
法定給付と付加給付
健康保険法で定められている給付が「法定給付」です。健康保険組合にも協会けんぽにも共通に支給されるものです。「付加給付」は、各健康保険組合で独自に行うことができる給付で、法定給付に上積みして支給されます。
年齢別の給付割合
病気やけがをしたときの給付割合は、70歳に達するまでは年齢別に分けられ、70歳以降は所得によって分けられます。
※75歳以上になると、加入する制度が健康保険から後期高齢者医療制度に切り替わります。
こんなときは健康保険が使えません
病気やケガを治療するために必要なことには、健康保険が使えます
| 診察・検査 | 身体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察や治療に必要な検査が受けられます。必要があれば往診してもらうこともできます。 |
|---|---|
| 薬・治療材料 | 治療に必要な薬は、厚生労働省が定める「薬価基準」に掲載されているものに限り支給されます。また、治療に用いる治療材料（ガーゼ、包帯など）はすべて支給されます。療養の間、使用するコルセットや義手・義足は療養費として支給され、松葉杖や歩行補助器は治療に必要な期間、貸し出ししてもらえます。 |
| 処置・手術 | 認められた注射や必要な処置・手術はもちろん、放射線療法、精神科専門療法、療養指導なども受けることができます。ただし、医学界一般に認められていない特殊な治療は健康保険で受けることはできません。 |
| 入院・看護 | 医師が必要と認めた場合、健康保険を使って入院し、入院中の世話や看護を受けることができます。入院中の食事・生活療養については、1食・1日につき、決められた額を負担します。病室は通常一般室で、特別室（個室など）を希望するときは差額室料の負担が必要です。 |
| 在宅療養・ 訪問看護 |
医師が必要と認めれば、在宅での自己注射など在宅療法の指導が受けられます。また、医師の指示で訪問看護ステーションから派遣された看護師などによって訪問看護なども受けることができます。 |
| 海外療養費 | 支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。治療目的で海外へ渡航し診療を受けた場合や日本でできない治療を行った場合は、支給対象となりません。 |
健康保険が使えないケース
業務災害や通勤途上の病気やケガは、健康保険が使えません。 次の場合にも健康保険は使えませんが、例外として、医療の措置が必要な場合には、健康保険が使えます。
 健康保険が使えないケース |
 例外的に健康保険が使えるケース |
|---|---|
業務災害や通勤途上が原因の傷病やケガ（労災保険で取り扱います） |
通勤途上で下車したり労災保険で認められない経路や手段を使って移動したときに起きた事故によるケガがなど |
| 単なる疲労や倦怠 |
疲労が続き病気が疑われるような場合 |
| 美容を目的とする整形手術 |
ケガの処置のための整形手術、斜視などで労務に支障をきたす場合、生まれつきの口唇裂の手術、他人に著しい不快感を与えるワキガの手術など |
| シミ・アザなどの先天的なヒフの病気 |
治療が可能で治療を必要とする場合 |
| 研究中の先進医療 |
厚生労働大臣の定める診療を受けるとき（差額は自己負担） |
| 予防注射 |
はしか、破傷風、百日咳、狂犬病の場合に限り、感染の恐れがある場合 |
| 正常な妊娠、出産 |
妊娠高血圧症候群の治療や帝王切開分娩などの場合 |
| 経済的理由による人工妊娠中絶手術 |
経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
| 健康診断、人間ドック |
検査の結果、異常があった場合の再検査と治療 |
健康保険の給付が制限される場合
次のような場合は、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。
- ○ 犯罪行為や故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき
- ○ けんか、酒酔いなどで病気やケガをしたとき
- ○ 正当な理由もないのに医師や病院の指示に従わなかったとき
- ○ 詐欺、その他不正に保険給付を受けたとき、または受けようとしたとき
- ○ 正当な理由もないのに健保組合の指示する質問や診断を拒んだとき
