申請書一覧
各種健診や各種補助金に関する書式・一覧表
- 「記入上のご注意」「記入例」「データ作成例」をよくお読みいただき、漏れのないようご記入ください。
- 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。
PDF書式は印刷して手書きしてください。
印刷用エクセル書式は入力して印刷するか、印刷して手書きしてください。
データ用エクセル書式は入力してデータ保存してください。（印刷も可能です）
| 項 目 | 書 式 | 記入例・作成例 |
| 各種健康診査のご案内 | 令和６年度（PDF） | |
|---|---|---|
| 事業主健診委託書 | 令和６年度（PDF） | |
| 特定健診・保健指導要領 | 令和６年度（PDF） | |
| 東振協契約 医療機関一覧表 |
医療機関一覧表（PDF） | |
| 日帰り人間ドック契約 医療機関一覧表 |
医療機関一覧表 医療機関一覧表（印刷用PDF） |
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| 特定健診契約 医療機関一覧表 |
医療機関一覧表（印刷用エクセル） | |
| 巡回健診申込書 | 令和６年度（印刷用エクセル） | 健康診査一覧表（早見表） | 令和６年度（PDF） |
| 婦人生活習慣病健診（春季） 申込書・実施会場一覧表 |
準備中 |
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| 婦人生活習慣病健診（秋季） 申込書・実施会場一覧表 |
令和６年度（秋季）実施要項（ＰＤＦ） 東振協オンライン利用方法（ＰＤＦ） 個人用申込書（ＰＤＦ） 事業所用申込書（ＰＤＦ） 事業所用申込書（印刷用エクセル） 申込書作成ツール（データ用エクセル） 実施会場一覧表（ＰＤＦ） 実施会場一覧表（印刷用エクセル） |
データ作成例 |
| 会場別健診（秋季） 申込書・実施会場一覧表 |
令和年６度（秋季）実施要項（ＰＤＦ） 申込書（ＰＤＦ） 申込書（印刷用エクセル） 申込書作成ツール（データ用エクセル） 実施会場一覧表 （ＰＤＦ） |
データ作成例 |
| 会場別健診（冬季） 申込書・実施会場一覧表 |
準備中 |
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| がん検診費用 補助金請求書 |
補助金請求書（ＰＤＦ） 補助金請求書（印刷用エクセル） |
記入上のご注意 |
| 婦人生活習慣病健診費用 補助金請求書 |
補助金請求書（ＰＤＦ） 補助金請求書（印刷用エクセル） |
記入上のご注意 |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金請求書 |
令和６年度 実施要項（ＰＤＦ） 東振協オンライン利用方法（ＰＤＦ） 請求書（ＰＤＦ） 請求書任継用（ＰＤＦ） 領収証明書（ＰＤＦ） 請求書（印刷用エクセル） 請求書作成ツール（データ用エクセル） |
記入例 データ作成例 |
| 千代田健診センター 健康診査申込書 |
令和６年度 申込書（ＰＤＦ） 令和６年度 申込書（印刷用エクセル） |
