健康保険証（被保険者証）の発行廃止に伴い、記入欄の名称等が変更となりましたので、申請用紙を新様式で掲載いたします。

令和6年12月2日以降のご提出に際しましては、お手数をおかけしますが、新様式の用紙をご利用ください。

 

適用関係

給付関係

傷病手当金の添付書類について

 

適用関係

資格取得届、資格喪失届、被扶養者（異動）届、月額変更届、賞与支払届、資格確認書（再）交付申請書、資格確認書等滅失届、資格確認書等回収不能届、高齢受給者証滅失届、氏名変更届、住所変更届、住所変更届（居所）、生年月日訂正届、健康保険関係事項証明願、任意継続被保険者取得申請書、任意継続被保険者資格喪失申出書、育児休業等取得者申出書、産前産後休業取得者申出書、育児休業等終了時報酬月額変更届、産前産後休業終了時報酬月額変更届

 

給付関係

傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金・同付加金申請書、出産育児一時金・同付加金申請書内払金支払依頼書、出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）、埋葬料・同付加（埋葬費）申請書、療養費支給申請書（装具、立替払用）、療養費支給申請書（はり・きゅう、あんま、、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証交付申請